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Leistung Begutachtung zur Einstufung in eine Pflegestufe

Wer sich selbst nicht mehr versorgen kann, braucht Hilfe. Diese besondere Situation, die jeden unabhängig vom Alter treffen kann, hatte der Gesetzgeber im Blick, als er die Pflegeversicherung einführte. Die Pflegeversicherung gewährt allerdings keine Rundum-Versorgung, sondern ist lediglich als Grundsicherung gedacht. Da sie sich über Beiträge finanziert und diese möglichst stabil gehalten werden sollen, hat der Gesetzgeber den Bezug von Leistungen an ganz bestimmte Anspruchsvoraussetzungen geknüpft und für die unterschiedlichen Hilfen Höchstbeträge festgesetzt.

Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) hat die schwierige Aufgabe, das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit im Einzelfall zu prüfen und eine Einstufung vorzunehmen. Er nimmt diesen Auftrag der Pflegekasse ? die Begutachtung ? in der häuslichen Umgebung wahr. Das Ergebnis der Begutachtung ist die Basis für die Entscheidung der Pflegekasse über Art und Höhe der Leistungen. Betroffene und Angehörige sollten sich dessen bewusst sein und sich sorgfältig auf diesen entscheidenden ?Ortstermin? vorbereiten. Sie können dem Arzt des MDK wichtige und entscheidende Hilfestellungen für seine Begutachtung geben. Dies ist einfacher, als später eine nicht zufrieden stellende Entscheidung anzufechten.
 
Einen wichtigen Stellenwert nimmt hierbei das Pflegetagebuch ein. Mit seiner Hilfe kann der tatsächliche Pflegeumfang glaubhaft nachgewiesen werden. Die Aufzeichnungen dienen damit sowohl dem Antragsteller als auch der Pflegeperson.

Für den Gutachter, der sein Gutachten in der Regel auf Grund eines einzigen Hausbesuches erstellt und der bei seinem Besuch nur eine ?Momentaufnahme? aus dem Alltag des/der Betroffenen erlebt, sind die Aufzeichnungen eine wertvolle Hilfe bei der Entscheidungsfindung. Die Begutachtungsrichtlinien verpflichten den Gutachter, vorhandene längerfristige Aufzeichnungen über den Pflegeverlauf, also auch das Pflegetagebuch, zu berücksichtigen.
 
Das Pflegetagebuch, das auch noch weitergehende Informationen zur Pflege enthält, bekommen Sie kostenlos in Ihrem örtlichen Beratungs- und Infocenter Pflege (BIP) oder auch im Download-Bereich.

Die entscheidenden Verrichtungen
 
Die Tätigkeiten, bei denen ein Hilfebedarf vorliegen muss, damit Pflegebedürftigkeit anerkannt wird, sind im Gesetz (SGB XI) abschließend aufgelistet. Sie werden dort als ?gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens? bezeichnet. Hinter diesem komplizierten Begriff verbergen sich folgende Tätigkeiten aus folgenden Bereichen:
Körperpflege
Ernährung
·    Waschen Duschen / Baden
·    Mundgerechte Nahrungszubereitung
·    Zahnpflege
·    Nahrungsaufnahme
·    Kämmen
 
·    Rasieren
 
·    Darm- und Blasenentleerung
 
 
 
Mobilität
Hauswirtschaftliche Versorgung
·    Austehen / Zu-Bett-Gehen
·    Einkaufen
·    An- und Auskleiden
·    Kochen
·    Gehen / Stehen und Treppensteigen
·    Reinigen der Wohnung
·    Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung
·    Spülen
 
·    Wechseln / Waschen der Wäsche / Kleidung
 
·    Beheizen der Wohnung
 
 
 
Oft herrscht Unklarheit darüber, was alles unter die einzelnen Verrichtungen fällt. Diese Abgrenzung ist aber für eine umfassende und genaue Dokumentation entscheidend. Im Pflegetagebuch, welches als Download vorhanden ist, werden die einzelnen Verrichtungen noch einmal erläutert.
 
WICHTIG!
Ein anzuerkennender Hilfebedarf besteht nicht nur dann, wenn einige oder alle dieser Verrichtungen von einer Pflegeperson übernommen werden müssen, sonder auch, wenn der Pflegebedürftige dabei Unterstützung, Anleitung oder Beaufsichtigung benötigt.
 

Für jede Verrichtung wird bei der Begutachtung vom Arzt bzw. der Pflegefachkraft des MDK / SMD u.a. geprüft, wie groß der Hilfebedarf ist, der sich aus vorhandenen Funktionseinschränkungen ergibt. Dieser wird durch den Gutachter zeitlich erfasst. Seit dem 1.6.1997 bedienen sich die Gutachter so genannter ?Zeitkorridore?, das sind Anhaltswerte für den Zeitbedarf für die unterschiedlichen pflegerischen Verrichtungen. Die Zeitvorgaben wurden auf der Grundlage der bisherigen Gutachten erarbeitet und entsprechen durchschnittlichen Pflegezeiten.
 
WICHTIG!
Nicht jeder Fall lässt sich in dieses Schema pressen. Liegt der tatsächliche individuelle Hilfebedarf höher und ist er plausibel, so ist er auch zu berücksichtigen. Ob der Gutachter zu dem Ergebnis kommt, dass die Zeitkorridore ausreichen oder er der Meinung ist, dass Abweichungen gerechtfertigt sind ? beide Feststellungen sind zu begründen.
 
Die Einstufung
Anhand des ermittelten Gesamt-Zeitaufwandes nimmt der Gutachter dann die eventuelle Zuordnung zu einer Pflegestufe vor und spricht an die Pflegekasse eine entsprechende Empfehlung aus. Die Pflegeversicherung unterscheidet drei Pflegestufen: Erhebliche Pflegebedürftigkeit, Schwerpflegebedürftigkeit und Schwerstpflegebedürftigkeit. Sie setzen jeweils eine bestimmt Häufigkeit des Hilfebedarfs sowie einen unterschiedlichen zeitlichen Mindestaufwand pro Tag voraus.
 
So müssen Pflegebedürftige für die Pflegestufe I bei mindestens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens einmal täglich Hilfebedarf haben und zusätzlich muss mehrfach in der Woche Bedarf an hauswirtschaftlicher Versorgung bestehen. Des Weiteren muss der tägliche Mindest-Hilfebedarf durchschnittlich insgesamt mindestens 90 Minuten betragen, wobei auf die Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) mehr als 45 Minuten entfallen müssen. Das bedeutet gleichzeitig, dass ein überwiegender Hilfebedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung noch keine Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung begründet. Es kann jedoch sein, dass in diesem Fall das örtliche Sozialamt Leistungen gewährt, da die Voraussetzungen für die Pflegebedürftigkeit nach dem Bundessozialhilfegesetz (BSHG) niedriger angesiedelt ist.
 
Vorbereitung auf die Begutachtung
 
Der Arzt bzw. die Pflegefachkraft des MDK / SMD erleben bei ihrem Besuch nur eine ?Momentaufnahme? aus dem Alltag der/des Betroffenen. Das kann bei Personen, deren Gesundheitszustand stark schwankt bzw. bei altersverwirrten Menschen zu unerwarteten Ergebnissen führen. Umso mehr ist der Gutachter auf die Mithilfe der pflegenden Personen angewiesen. Damit er sich ein objektives Bild über den tatsächlichen Pflegeaufwand machen kann, empfiehlt BIP den Gebrauch eines Pflegetagebuchs . In diesem werden über einen Zeitraum von mindestens einer Woche die ?Echtzeiten? bei den ausschlaggebenden Hilfestellungen und Pflegeleistungen dokumentiert. Da das Pflegetagebuch in späteren eventuellen Auseinandersetzungen einen gewissen Beweiswert besitzt, sollte das Aufschreiben der Tatsachen möglichst zeitnah zu den Verrichtungen und so ausführlich wie möglich erfolgen. So ist auch sichergestellt, dass nichts vergessen wird. Darüber hinaus ist es ratsam, bei der Begutachtung alle relevanten Unterlagen ? soweit vorhanden ? griffbereit zu haben: Krankenhausberichte, Befunde, Pflegedokumentationen, Berichte von Pflegediensten oder auch Bescheide anderer Sozialleistungsträger sind geeignet, die Krankengeschichte zu dokumentieren und die Pflegesituation zu veranschaulichen.
 

Achtung!
Die Kosten für extra eingeholte Unterlagen werden von der Pflegekasse allerdings nicht erstattet!
 

Hier noch einige Tipps!
 
Tipp 1:     Führen Sie über einen Zeitraum von mindestens 1 Woche Pflegetagebuch und tragen Sie die Pflegetätigkeit und die dafür benötigte Zeit in das Tagebuch ein. Sie erhalten dadurch einen Überblick über die für die Pflege aufgewendete Zeit.
 
Tipp 2:     Legen Sie zum Begutachtungstermin des MDK alle relevanten Unterlagen und Berichte von Ärzten und Pflegediensten sowie Bescheinigungen anderer Sozialleistungsträger und die vom Pflegebedürftigen benötigten Medikamente bereit.
 
Tipp 3:     Beim Begutachtungstermin sollte die Pflegeperson anwesend sein. Wenn bereits ein Pflegedienst tätig ist, sollte möglichst auch ein Mitarbeiter des Dienstes anwesend sein. Zumindest sollten die Pflegenachweise des Dienstes zur Einsicht bereit liegen.
 
Tipp 4:     Sie sollten darauf vorbereitet sein, dass bei der Begutachtung sehr intime Dinge, z. B. zur Körperpflege, gefragt werden. Beantworten Sie diese Fragen wahrheitsgemäß, auch wenn es Ihnen peinlich ist, darüber Auskunft zu geben. Sonst besteht die Gefahr, dass sich der Pflegebedürftige um Leistungen bringt, die ihm laut Gesetz zustehen.
 
Tipp 5:     Bei verwirrten Pflegepersonen können korrekte Angaben zum Hilfebedarf nur von der Pflegeperson gemacht werden. Wenn es Ihnen als Pflegeperson schwer fällt, in Gegenwart des Pflegebedürftigen darüber Auskunft zu geben, muss der Gutachter die Pflegeperson auch alleine anhören. Wenn dazu zu Hause keine Möglichkeit besteht, kann ein zusätzliches Gespräch, z.B. in der MDK-Geschäftsstelle, vereinbart werden.
 
Tipp 6:     Sollten Sie merken, dass der Gutachter nicht nach allen relevanten Pflegetätigkeiten fragt, werden Sie selbst aktiv und weisen Sie auf diese Tätigkeiten hin. Der Gutachter muss auch feststellen, ?ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung einschließlich der medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig oder zumutbar sind?. Ansprüche auf Leistungen zur ambulanten medizinischen Rehabilitation müssen gegenüber der Krankenkasse (nicht Pflegekasse) geltend gemacht werden.
 
Tipp 7:     Wenn der Gutachter bei der zeitlichen Einschätzung des Hilfebedarfs von Ihrer Berechnung abweicht, ist er verpflichtet, die Gründe dafür zu nennen.
 



    

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